Cancer de la prostate : 1er cancer masculin

Cancer de la prostate : quelle prévention ? Quel dépistage ?

La prostate est une glande située sous la vessie, et en avant du rectum, de la taille d’une noix. Elle entoure la partie supérieure de l’urètre, canal par lequel les urines quittent la vessie pour être éliminées et par lequel également passe le sperme lors de l’éjaculation. Elle fait partie de l’appareil reproducteur masculin. Elle produit le liquide séminal qui est un constituant du sperme et le liquide prostatique qui permet la survie des spermatozoïdes, leur mobilité et leur résistance à l’acidité vaginale.

Avec l’âge, cette glande peut grossir. Cette hypertrophie resserre le canal urinaire et peut gêner les mixions et/ou donner l’envie fréquente d’uriner. La prostate peut aussi être hypertrophiée en cas de cancer, d’où des doutes et inquiétudes quant à une suspicion de cancer lorsque des signes d’hypertrophie émergent.

La prévention du cancer de la prostate

Il n’y a pas de réelle mesure préventive clairement établie, mais Il existe des facteurs favorisants le cancer. Une alimentation déséquilibrée avec une forte consommation de viande, de charcuterie, de graisse saturée, de plats industriels et, à contrario une faible consommation de fruits et légumes est un facteur favorisant.

Le surpoids et l’obésité, l’alcool et le tabac, la sédentarité sont aussi des facteurs défavorables. L’hygiène de vie reste donc la meilleure des préventions.

Des facteurs environnementaux sont reconnus, comme l’exposition aux pesticides, notamment le chlordécone (utilisé dans les bananeraies), et d’autres posent question comme les métaux lourds.

L’âge est un facteur de risque, au-delà de 50 ans et surtout à partir de 65 ans. Les diagnostics sont posés surtout autour de 70 ans. Les antécédents familiaux sont à prendre en compte. On observe deux formes de cancer :

• La forme dite familiale, lorsque deux personnes sont touchées, du premier degré (père, frère) ou du second degré (grand père, oncle).
• La forme dite héréditaire, lorsque trois proches ont été diagnostiqués au premier degré (père ou frère) ou au second degré (grand père, oncle), ou de 2 membres de la famille diagnostiqués avant l'âge de 55 ans.

Il existe une forme génétique avec deux mutations favorisantes, qui font l’objet d’études et de recherches.

Les formes familiales et héréditaires restent rares, avec 20 % et 5 % des cas. Il existe aussi une origine ethnique avec les sujets d'origine afro-antillaise qui ont un risque plus important de développer un cancer de la prostate.

Cancer de la prostate : pas de dépistage systématique

Des symptômes peuvent amener à consulter :

• des difficultés pour uriner avec un besoin fréquent y compris la nuit
• un faible jet d’urine
• la sensation de ne pas vider la vessie
• la présence de sang dans les urines ou dans le sperme
• l’érection difficile et ou éjaculation douloureuse
• des infections urinaires

Des tests de dépistage peuvent être prescrits, ils peuvent avoir leurs limites :

Le dosage du PSA (antigène prostatique spécifique)

Il consiste à mesurer le taux sanguin de cette protéine, normalement faiblement présente. Toutefois, un dosage élevé n’est pas systématiquement révélateur d’un cancer, et un dosage faible n’exclut pas forcément sa présence (10 % des cas).

Le toucher rectal

Il permet de vérifier le volume de la prostate. Toutefois, la fiabilité n’est pas totale car l’exploration ne peut se faire sur la totalité de la prostate. Les tumeurs non palpables ne sont pas détectables. Néanmoins, la majorité des cancers de la prostate naissent sur la partie située contre le rectum.

La biopsie

Elle permet à un urologue de prélever, en général sous anesthésie locale, des fragments de la glande si une suspicion avec évolution préjudiciable émerge suite aux précédents tests. Elle aide à poser le diagnostic du cancer et son degré d’agressivité, pris en compte dans la mise en place du traitement. C’est un examen invasif avec des effets secondaires possibles, temporaires, tels que :

• douleurs
• inconfort dans le bas du ventre
• sang dans les urines, dans les selles, dans le sperme
• infection
• inflammation de la prostate

La présence de cellules cancéreuses dans la prostate est très fréquente chez un grand nombre de sujets âgés, en lien avec le vieillissement, mais sans pour autant qu’il y ait un risque grave d’évolution avec risque de décès.

Pour cette raison, Il existe une controverse sur l’intérêt du dépistage (tel celui du cancer du sein) qui consiste à rechercher des signes de cancer en dehors de tout symptôme. Deux grandes études scientifiques internationales donnent des conclusions contradictoires quant à la possibilité d’éviter des décès liés à ce cancer.

Il s’agit d’un cancer qui, dans la majorité des cas, est d’évolution lente, les symptômes n’apparaissant qu’au bout de 10 ou 15 ans. On parle de surdiagnostic, parce que dans la moitié des cas, des diagnostics sont posés sur des cancers à évolution lente, pour lesquels l’absence de traitement n’entrainerait aucun préjudice pour le patient. La difficulté reste qu’au moment du diagnostic, il est parfois compliqué de savoir si le cancer sera ou pas agressif.

Bien que fréquent, le dépistage du cancer de la prostate n’est donc pas systématique et est proposé au cas par cas.

L’alternative est la surveillance active. L’objectif est d’éviter des traitements agressifs et leurs effets secondaires sur des cancers à évolution lente. Si le cancer devient offensif, la prise en charge le devient aussi.

Cancer de la prostate : quelle prise en charge ?

Un diagnostic positif doit être complété par d’autres examens :

• un bilan sanguin pour vérifier l’état général du patient
• un bilan d’extension du cancer (IRM, scanner, scintigraphie osseuse, etc.) pour déterminer si les cellules cancéreuses ont migré, et à quel point.

Les traitements dépendent du type de cancer et du stade d’évolution, de l’âge du patient, de son état général et psychologique. Il doit toujours être associé à la décision thérapeutique. La majorité sont des adénocarcinomes de la prostate, mais d’autres formes existent : le carcinome, le sarcome, les tumeurs indifférenciées. Le cancer peut être :

• localisé : à faible risque, à risque intermédiaire ou à risque élevé
• localement avancé lorsqu’il a passé les frontières de la prostate
• mais sans atteinte des ganglions
• avec atteinte des ganglions pelviens
• avec métastases

Si le cancer est bien localisé, ou s’il est à faible risque évolutif, et en fonction des données propres au malade (âge, état général, etc.) la mise en place du traitement peut être différée au profit d’une surveillance active : toucher rectal, mesure du taux de PSA, biopsie. En cas d’évolution, un traitement prend le relais.

Les formes de traitements

Le traitement peut revêtir plusieurs formes.

La chirurgie

La prostate et les vésicules séminales (où le sperme est stocké) sont retirées, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins s’ils sont atteints (curage ganglionnaire) et tous les tissus alentours touchés.

Plusieurs effets secondaires peuvent survenir. Le patient peut souffrir d’incontinence. L’absence de la prostate ne joue plus son rôle dans la rétention de l’urine. Elle est temporaire mais peut persister à l’effort, nécessitant de la rééducation. Il y a aussi les troubles de l’érection et l’absence d’éjaculation. Les nerfs et vaisseaux impliqués dans l’érection, situés le long de la prostate dans des « bandelettes neurovasculaires », peuvent être touchées durant l’opération, voire retirées. Ces troubles sont plus ou moins temporaires, parfois sur 1 ou 2 ans, selon les cas et l’ampleur de la chirurgie.

La radiothérapie externe

Elle nécessite plusieurs séances. Les rayons émis à proximité du patient traversent la peau pour atteindre la zone à traiter.

Les effets secondaires sont des troubles urinaires et inflammation de la vessie, inflammation du rectum avec saignements et douleurs, hémorroïdes, troubles de l’érection, d’apparition plus ou moins tardive.

La curiethérapie

C’est une radiothérapie interne, souvent utilisée pour des cancers localisés. Des implants radioactifs sont déposés directement dans la prostate, au plus près des cellules cancéreuses. Les tissus sains environnants sont épargnés par les radiations. La radioactivité de ces implants diminue au fil des mois.

Les effets indésirables consistent en un hématome au niveau du périnée, en la présence de sang dans les urines, en une irritation rectale, et très rarement, en une thrombose veineuse ou phlébite.

La chimiothérapie

Elle concerne uniquement les cancers de la prostate métastasés. Elle implique également de nombreux effets secondaires.

L’hormonothérapie

Elle a pour effet de bloquer la synthèse de l’hormone masculine qui favorise le développement des cellules cancéreuses : la testostérone.

Les effets secondaires possibles sont des bouffées de chaleur, troubles de l’érection, de l’humeur, irritabilité, fatigue et déprime, augmentation des glandes mammaires, et à terme de l’ostéoporose. L’hormonothérapie peut aussi être anti-androgénique, les androgènes favorisant la croissance des cellules prostatiques.

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Quel est le suivi après un traitement du cancer de la prostate ?

Le suivi permet de surveiller une éventuelle récidive, et de proposer des soins de support pour retrouver une bonne qualité de vie. Il s’agit en premier lieu de traiter les effets indésirables des traitements et complications du cancer, et d’accompagner le patient pour la prise en charge des conséquences psychologiques. Les effets secondaires sont parfois perçus comme tabous ou embarrassants, mais la médecine moderne a les moyens d’agir.

L’hygiène de vie est essentielle. Le patient doit investir plusieurs champs. Il doit avoir une alimentation saine, variée, riche en antioxydants, en fruits et légumes. Les patients traités par une hormonothérapie anti-androgénique risquent une prise de poids.

Une activité physique régulière est aussi recommandée pour atténuer certains effets secondaires comme la fatigue, la perte de la condition physique, la prise de masse grasse et la perte de masse musculaire. L’activité physique permet la réappropriation du corps, une meilleure estime de soi, rompt l’isolement et facilite le lien social. Enfin, il est démontré que l’activité physique avec au moins 3 h de marche rapide par semaine permet une réduction de 57 % du risque de récidive.

Il ne faut pas confondre le cancer de la prostate avec l’hypertrophie (augmentation du volume) ou avec la prostatite, inflammation douloureuse qui peut être d’origine infectieuse ou bactérienne, aiguë ou chronique.

Concernant la décision de se faire ou non dépister, elle doit se prendre en toute connaissance des avantages et inconvénients qu’impliquent les tests et examens complémentaires avec leurs effets secondaires. La relation patient / médecin doit permettre de mettre en perspective la balance bénéfices – risques.